Фармакотерапия СДВГ — клинический алгоритм v1.1

Шаг 1

Проверка перед назначением

Алгоритм начинается с ответа на два вопроса: действительно ли это СДВГ и можно ли сейчас безопасно начинать препарат.

Диагноз и исходная точка

Симптомы невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности соответствуют критериям СДВГ.
Начало симптомов прослеживается с детства; у взрослого пациента это подтверждается анамнезом, школьной историей, рассказом родственников или устойчивым жизненным паттерном.
Нарушение есть минимум в двух сферах: учёба/работа, дом, отношения, быт, безопасность, вождение, финансы.
Исключены состояния, которые лучше объясняют картину: БАР, депрессия, тревога, ПТСР, РАС без СДВГ, нарушения сна, употребление веществ, тиреотоксикоз, лекарственные эффекты.

Перед первой таблеткой

ОбязательноАД, пульс, вес, рост у детей, ИМТ у взрослых, сон, аппетит, настроение, тревога, тики, суицидальный риск, употребление веществ.

СердцеБоль в груди, синкопе, аритмии, врождённые пороки, внезапная смерть у родственников молодого возраста. ЭКГ — по клиническим показаниям.

Цель леченияНе «стал спокойнее», а лучше учится/работает, меньше срывает сроки, меньше импульсивных решений, меньше конфликтов, лучше организует день.

Отложить старт

Мания, гипомания, смешанное состояние, острый психоз, тяжёлая суицидальность, неконтролируемая гипертензия, выраженная тахикардия или аритмия, боль в груди, обмороки при нагрузке, активная зависимость без минимальной стабилизации, тяжёлая бессонница, делирий, декомпенсированное соматическое состояние.

Первая линия

Дети/подростки: обычно метилфенидат. Взрослые: метилфенидат или лиздексамфетамин/амфетаминовый препарат, если доступен и разрешён.

Вторая линия

Атомоксетин или гуанфацин, если стимуляторы неэффективны, противопоказаны, плохо переносятся или нежелательны из-за риска неправильного использования.

Особые варианты

Клонидин ER, вилоксазин ER, бупропион off-label — только при ясной клинической задаче, с учётом доступности, регистрации и взаимодействий.

Шаг 2

Дозы, экспозиция и минимальная длительность пробы

Оценивать препарат можно только после адекватной дозы и достаточной экспозиции. Ниже — практические диапазоны; конкретная форма выпуска может иметь собственные ограничения.

Препарат	Старт	Титрация	Обычная рабочая зона	Максимум / предел	Когда оценивать ответ	Ключевые риски
Метилфенидат IR короткое действие	Дети: 2,5–5 мг утром/днём. Взрослые: 5–10 мг 1–2 раза/сут.	+5–10 мг/сут каждые 3–7 дней по эффекту и переносимости.	Дети: часто 0,3–1 мг/кг/сут в 2–3 приёма. Взрослые: часто 20–60 мг/сут.	Часто 60 мг/сут для IR; зависит от инструкции и страны.	Эффект в день приёма; адекватная проба обычно 2–4 недели после достижения рабочей дозы.	Аппетит, сон, тревога, АД/пульс, тики, раздражительность, неправильное использование.
Метилфенидат ER/OROS пролонгированный	Обычно 18 мг утром или эквивалент перехода с IR.	+18 мг примерно раз в неделю.	18–72 мг утром; у части взрослых в отдельных системах допускаются более высокие пределы, но это не универсально.	Для Concerta-подобных форм часто 54 мг у детей и 72 мг у подростков/взрослых; сверять инструкцию.	1–2 недели для подбора дозы; 4–6 недель для честной оценки стратегии.	Как у IR; меньше колебаний, меньше риска «дробного» неправильного использования.
Лиздексамфетамин	30 мг утром.	+10–20 мг примерно раз в неделю.	30–70 мг утром.	70 мг/сут.	Эффект в день приёма; адекватная проба 2–4 недели на рабочей дозе.	Бессонница, снижение аппетита, тревога, тахикардия, повышение АД, сухость во рту; не принимать во второй половине дня.
Дексамфетамин IR	Дети: 2,5–5 мг утром. Взрослые: 5 мг утром/днём.	+2,5–5 мг каждые 3–7 дней.	Обычно 5–40 мг/сут в 1–3 приёма.	Зависит от инструкции и правил выписки.	Как у других стимуляторов: быстро; проба 2–4 недели на рабочей дозе.	Больше риск бессонницы, тревоги, эйфоризирующего эффекта и неправильного использования, чем у пролонгированных форм.
Атомоксетин	<70 кг: 0,5 мг/кг/сут. ≥70 кг и взрослые: 40 мг/сут.	Через ≥3–7 дней: до 1,2 мг/кг/сут или 80 мг/сут. При неполном ответе — до максимума через 2–4 недели.	<70 кг: 1,2 мг/кг/сут. ≥70 кг/взрослые: 80 мг/сут.	<70 кг: 1,4 мг/кг/сут или 100 мг/сут, что меньше. ≥70 кг/взрослые: 100 мг/сут.	Первые изменения 2–4 недели; честная проба 6–12 недель.	Тошнота, сонливость/бессонница, аппетит, АД/пульс, сексуальные побочные эффекты у взрослых, редкая печёночная токсичность, суицидальные мысли у детей/подростков.
Гуанфацин ER	1 мг 1 раз/сут утром или вечером.	+1 мг/неделю.	1–4 мг/сут; ориентир 0,05–0,12 мг/кг/сут у детей/подростков.	Обычно 4 мг/сут; в некоторых инструкциях для подростков возможны более высокие дозы по массе, но 4 мг — практический безопасный ориентир.	2–4 недели; честная проба 6–8 недель.	Сонливость, гипотензия, брадикардия, головокружение. Отмена постепенно: снижать не быстрее 1 мг каждые 3–7 дней.
Клонидин ER если доступен/разрешён	0,1 мг на ночь.	+0,1 мг/сут раз в неделю; обычно 2 приёма, большая часть на ночь.	0,1–0,4 мг/сут.	0,4 мг/сут.	4–8 недель.	Седация, гипотензия, брадикардия, сухость во рту. Не заменять автоматически IR и ER формы. Отменять постепенно.
Вилоксазин ER если доступен/разрешён	6–11 лет: 100 мг/сут. 12–17 лет: 200 мг/сут. Взрослые: 200 мг/сут.	+100 мг/неделю.	Дети: 100–400 мг/сут по возрасту. Взрослые: 200–600 мг/сут.	Дети 6–11: 400 мг/сут; подростки/взрослые: 400–600 мг/сут по инструкции.	4–6 недель, иногда до 8 недель.	Сонливость, бессонница, раздражительность, АД/пульс, суицидальные мысли; сильное ингибирование CYP1A2.
Бупропион off-label	SR/XL 150 мг утром.	Через 1–2 недели до 300 мг/сут; иногда до 450 мг/сут по показаниям и инструкции.	150–300 мг/сут.	Обычно 300–450 мг/сут в зависимости от формы и страны.	4–8 недель.	Бессонница, тревога, повышение АД, риск судорог; противопоказан при эпилепсии и расстройствах пищевого поведения. Осторожно при БАР.

Экспозиция. Для стимуляторов ошибка — оценивать ответ после 1–2 случайных приёмов. Для атомоксетина ошибка — признать неэффективность через 10 дней: ему часто требуется 6–12 недель.

Шаг 3

Титрация: конкретная логика по визитам

Визит 0

Диагноз, шкалы, функциональные цели, АД/пульс/вес, сон, аппетит, риск БАР/психоза/зависимости. Выбрать препарат и форму.

1–2 неделя

Стимуляторы: оценить день приёма, длительность эффекта, сон, аппетит, тревогу, АД/пульс. При хорошей переносимости повысить дозу.

3–6 неделя

Довести до рабочей дозы. Если эффект частичный — корректировать форму, время приёма, дозу. Если эффекта нет — не затягивать с переключением.

6–12 неделя

Для атомоксетина/гуанфацина — основная оценка. Для стимуляторов — решение: продолжать, менять молекулу, добавлять α2-агонист или уходить в нестимулятор.

Критерии хорошего ответа

≥30% снижение симптомов по шкале или явное клиническое улучшение;
пациент завершает больше задач, меньше опаздывает, меньше срывает сроки;
улучшаются учёба/работа, отношения, быт, безопасность;
нет клинически значимого ухудшения сна, аппетита, АД, пульса и настроения.

Критерии неудачной пробы

рабочая доза достигнута, но симптомы и функционирование почти не изменились;
побочные эффекты ограничивают повышение дозы;
улучшение есть только за счёт седации;
появились гипомания, психоз, стойкая тахикардия, значимое повышение АД, выраженная потеря веса или злоупотребление.

Практический ритм титрации

Старт низко, особенно при тревоге, РАС, тиках, низкой массе тела, соматическом риске.
Повышение не чаще 1 раза в неделю для большинства пролонгированных схем.
Один шаг — одно изменение: не менять одновременно дозу, форму, время приёма и сопутствующий препарат, если нет срочной причины.
Фиксировать длительность эффекта: начало, пик, спад, вечернее усиление симптомов.
При хорошем ответе — не гнаться за максимумом; оставить минимальную эффективную дозу.

Шаг 4

Переключение и коррекция терапии

Недостаточный ответ?

↓

Проверить диагноз, сон, тревогу/депрессию, БАР, РАС, вещества, приверженность, дозу, длительность действия

↓

Ответ частичный, переносимость хорошая: оптимизировать дозу/формуОтвет слабый или побочные эффекты: менять стратегию

↓

Дети/подростки: метилфенидат → лиздексамфетамин/амфетамин, если доступенВзрослые: метилфенидат ↔ лиздексамфетамин/амфетамин

↓

Если стимуляторы не подходят: атомоксетин или гуанфацин. При импульсивности/тиках/вечернем усилении симптомов — рассмотреть добавление α2-агониста.

Проблема	Что проверить	Действие
Эффект слишком короткий	Время начала и окончания действия, питание, кофеин, пропуски.	Перейти на пролонгированную форму, добавить малую дневную дозу IR там, где это разрешено, или сменить молекулу.
Вечернее усиление симптомов	Это возврат симптомов или раздражительность от передозировки?	Более ровная форма, меньший пик, коррекция времени приёма; при импульсивности/сне — гуанфацин/клонидин ER.
Бессонница	Поздний приём, длинная форма, кофеин, тревога, гипомания.	Принимать раньше, снизить дозу, перейти на более короткую форму или нестимулятор. Не добавлять седативные средства механически.
Тревога/раздражительность	Доза, скорость титрации, первичная тревога, БАР, РАС.	Снизить дозу, замедлить титрацию, метилфенидат вместо амфетамина, атомоксетин; при БАР — стоп и стабилизация настроения.
Потеря веса	ИМТ/перцентили, завтрак, вечерний аппетит, РПП.	Приём после еды, калорийный завтрак/ужин, снизить дозу, сменить форму/молекулу, рассмотреть нестимулятор.
АД/пульс	Повторные измерения, кофеин, никотин, деконгестанты, тиреотоксикоз.	Снизить дозу или отменить; при стойких отклонениях/симптомах — кардиолог. Не «перекрывать» тахикардию без понимания причины.

Комбинации

Когда сочетать препараты, а когда не надо

Стимулятор + гуанфацин ER

Когда: частичный ответ на стимулятор + сохраняются импульсивность, эмоциональные вспышки, тики, вечернее усиление симптомов или проблемы со сном.

Как: стимулятор утром; гуанфацин 1 мг вечером или утром, +1 мг/неделю. Следить за сонливостью, АД, пульсом. Не отменять резко.

Стимулятор + клонидин ER

Когда: похожая задача, особенно сон/вечерняя гиперактивность/тики, если препарат доступен и разрешён.

Как: 0,1 мг на ночь, затем медленно. Риск седации, гипотензии, брадикардии; осторожно с другими гипотензивными и седативными средствами.

Стимулятор + СИОЗС/СИОЗСН

Когда: подтверждённое тревожное или депрессивное расстройство, которое требует отдельного лечения.

Риски: бессонница, тревога, повышение АД/пульса; с СИОЗСН сумма норадренергических эффектов выше. Следить за гипоманией у пациентов с биполярным риском.

Стимулятор + атомоксетин

Не рутина. Иногда используют при сложном частичном ответе, но это не стартовая комбинация. Нужны ясная цель, контроль АД/пульса, тревоги, аппетита и сна.

Логика: обычно сначала оптимизируют один препарат или переключаются, а не сразу суммируют два норадренергических механизма.

Атомоксетин + гуанфацин

Вариант при невозможности стимуляторов и сочетании невнимательности с импульсивностью/тиками/сном. Титровать последовательно, не одновременно.

Комбинации, которых лучше избегать

два стимулятора без ясной фармакокинетической задачи;
стимулятор при нестабильном БАР без нормотимической защиты;
стимулятор + ИМАО;
механическое добавление бензодиазепина для сна, вызванного стимулятором;
антипсихотик «для лечения СДВГ» без самостоятельного показания.

Безопасность

Лекарственные взаимодействия и фармакологические ловушки

Ситуация	Риск	Практическое решение
Стимуляторы + ИМАО или в течение 14 дней после ИМАО	Гипертонический криз, тяжёлая симпатомиметическая реакция.	Противопоказано. Выдержать интервал и выбрать другую стратегию.
Стимуляторы + СИОЗСН, бупропион, деконгестанты, много кофеина/никотина	Сумма норадренергических эффектов: тревога, бессонница, АД, пульс.	Начинать ниже, повышать медленнее, контролировать АД/пульс, убрать псевдоэфедрин и избыток кофеина.
Атомоксетин + сильные ингибиторы CYP2D6: флуоксетин, пароксетин, бупропион, хинидин	Рост экспозиции атомоксетина, больше побочных эффектов.	Старт ниже, титрация медленнее, оценивать переносимость; часто нужна меньшая итоговая доза.
Атомоксетин + СИОЗСН/стимулятор	АД/пульс, тревога, бессонница.	Не стартовая комбинация. Использовать только с ясной целью и частым мониторингом.
Гуанфацин + ингибиторы CYP3A4: кларитромицин, азолы, ритонавир, грейпфрут	Рост концентрации гуанфацина: сонливость, гипотензия, брадикардия.	Снизить дозу/избегать сочетания, контролировать АД и пульс.
Гуанфацин + индукторы CYP3A4: карбамазепин, фенитоин, рифампицин	Снижение эффекта гуанфацина.	Оценить альтернативу или осторожную коррекцию дозы по инструкции.
Гуанфацин/клонидин + антигипертензивные, седативные, алкоголь	Гипотензия, брадикардия, седация, падения.	Начинать ниже, контролировать АД/пульс, предупредить о сонливости, не отменять резко.
Вилоксазин + чувствительные субстраты CYP1A2: тизанидин, теофиллин, клозапин и др.	Вилоксазин — сильный ингибитор CYP1A2; возможен токсический рост концентраций.	Ряд сочетаний противопоказан или нежелателен. Проверять каждый препарат.
Бупропион + препараты, снижающие судорожный порог	Судороги; риск выше при РПП, отмене алкоголя/бензодиазепинов.	Не назначать при эпилепсии и РПП. Осторожно с трамадолом, антипсихотиками, системными стероидами.
Любой препарат СДВГ + БАР без стабилизации	Инверсия фазы, смешанное состояние, бессонница, импульсивность.	Сначала стабилизировать настроение; затем низко, медленно, с частым контролем сна и аффекта.

Особые случаи

Коморбидность, которая меняет выбор

Сначала нормотимическая стабилизация. Стимуляторы и норадренергические препараты не начинают при мании, гипомании, смешанном состоянии и выраженном снижении потребности во сне. После стабилизации — минимальная доза, медленная титрация, контроль сна, раздражительности, ускорения мышления, рискованного поведения.

Если тревога вторична к хроническому хаосу, лечение СДВГ может помочь. При первичной тяжёлой тревоге начинать осторожнее: метилфенидат чаще предпочтительнее амфетаминового препарата; атомоксетин уместен, если стимулятор ухудшает тревогу.

При тяжёлой депрессии и суицидальности сначала безопасность и лечение депрессии. При лёгкой/умеренной депрессии, связанной с дезорганизацией и неуспехами, лечение СДВГ может быть ключевым. Бупропион — вариант у взрослых, если нет судорожного риска и БАР.

Старт ниже, титрация медленнее. Часто больше раздражительности, сенсорной перегрузки, нарушений сна. Гуанфацин полезен при гиперактивности, импульсивности, эмоциональных вспышках; стимуляторы возможны, но требуют аккуратного подбора.

Тики не являются абсолютным запретом на стимуляторы. Практические варианты: осторожный метилфенидат, атомоксетин, гуанфацин. При выраженных тиках и импульсивности гуанфацин часто логичен раньше.

Не выдавать короткодействующие стимуляторы без веской причины. Предпочтительны пролонгированные формы, лиздексамфетамин при доступности, атомоксетин/гуанфацин, ограниченная выдача, частые визиты, контроль досрочных запросов, безопасное хранение.

При симптомах или значимом анамнезе — кардиолог до старта. При контролируемой гипертензии решение индивидуальное. На стимуляторах и атомоксетине контролировать АД/пульс после каждого повышения дозы; α2-агонисты могут снижать АД/пульс, но не являются «кардиологической защитой» от стимулятора.

Шаг 5

Мониторинг и длительность лечения

До старта

АД, пульс, вес, рост/ИМТ, сон, аппетит, настроение, тревога, тики, вещества, сердце, семейный анамнез, взаимодействия.

Титрация

Каждое повышение дозы: эффект, длительность действия, сон, аппетит, АД/пульс, тревога, раздражительность, настроение, признаки гипомании и неправильного использования.

Стабилизация

Через 1 месяц после подбора дозы, затем каждые 3 месяца в первый год или чаще при рисках.

Длительно

Обычно терапия может продолжаться годами при устойчивой пользе. Не реже 1 раза в год — полный пересмотр пользы, дозы, рисков и необходимости продолжения.

Что измерять регулярно

АД и пульс: после каждого изменения дозы и далее минимум каждые 6 месяцев;
масса тела: у детей чаще, у взрослых регулярно;
рост у детей и подростков;
сон, аппетит, настроение, тревога, тики;
функциональные цели: учёба/работа/дом/отношения/безопасность.

Когда отменять или снижать

нет клинически значимого эффекта после адекватной пробы;
побочные эффекты перевешивают пользу;
появилась мания, психоз, выраженная суицидальность;
стойкое повышение АД/пульса, боль в груди, обмороки;
неправильное использование, эйфоризирующий эффект, потеря контроля.

Красные флаги во время лечения

Психотические симптомы, гипомания/мания, выраженная суицидальность, боль в груди, обмороки, стойкая тахикардия, значимое повышение АД, тяжёлая бессонница, резкая потеря веса, эйфоризирующий эффект, досрочные запросы рецептов, передача препарата другим людям.

Источники

Доказательная база

NICE NG87

Выбор препаратов у детей, подростков и взрослых; базовая оценка; мониторинг АД, пульса, роста и массы тела.

AADPA / Australian Evidence-Based Clinical Practice Guideline

Схема первой и второй линии терапии: стимуляторы, атомоксетин, гуанфацин, коморбидность и комплексное ведение.

FDA labels: methylphenidate, lisdexamfetamine, atomoxetine, guanfacine ER, clonidine ER, viloxazine ER

Дозировки, титрация, противопоказания, предупреждения и лекарственные взаимодействия.

AAP Clinical Practice Guideline 2019

Дети и подростки: возрастная логика, поведенческие вмешательства, медикаментозная терапия школьного возраста.

Cortese et al. и последующие обзоры

Сравнительная эффективность и переносимость препаратов СДВГ у разных возрастных групп.