Практический навигатор для психиатра. Сводит в один маршрут показания, обследование, титрацию, мониторинг и действия при осложнениях.
Сначала исключите псевдорезистентность: ошибочный диагноз, недостаточные дозы/длительность, низкую приверженность, употребление ПАВ и соматическую причину.
Стойкие значимые симптомы после ≥2 последовательных адекватных курсов антипсихотиков с подтверждённой приверженностью. Хотя бы один — атипичный не клозапин.
Снижение повторного суицидального поведения при шизофрении или шизоаффективном расстройстве, если риск хронически высок.
Тяжёлые, некурабельные неврологические реакции, включая позднюю дискинезию; выраженная персистирующая агрессия при шизофрении.
Резистентные психозы при биполярном расстройстве, шизоаффективном расстройстве; рефрактерная мания; тяжёлая агрессия/самоповреждение при РАС или интеллектуальных нарушениях; поздняя дискинезия.
* Регистрационный статус различается. В РФ сверяйте актуальную инструкцию препарата и локальные приказы; международные показания нельзя автоматически переносить.
Диагноз, 2 адекватных курса, приверженность, исходная PANSS/BPRS/CGI или целевые симптомы; суицидальный и агрессивный риск.
Обсудить пользу, агранулоцитоз, миокардит, запор, судороги; контакт 24/7, доступ к анализам, ответственный врач/фармацевт.
Вес, ИМТ, талия, АД лёжа/стоя, пульс, t°, SpO₂; сердце/лёгкие/живот; стул, курение, кофеин, судороги.
ОАК + ANC (достаточный исходный уровень), CRP, hs‑тропонин, глюкоза/HbA1c, липиды, АЛТ/АСТ/билирубин, креатинин/eGFR, Na/K/Mg; тест на беременность по показаниям.
ЭКГ + QTc. ЭхоКГ — по локальному протоколу/риску и как исходная точка. Проверить стоматологию, вакцинацию, питание и двигательную активность.
Ниже — типовой маршрут для взрослых. Пожилой возраст, высокая соматическая коморбидность, сердечно‑сосудистый риск, взаимодействия и амбулаторный старт требуют более медленного темпа.
12,5 мг 1–2 раза в день; прибавлять 25–50 мг/сут при стабильных витальных показателях. Обычно 200–300 мг/сут к 14-му дню; 300–450 мг/сут — после оценки переносимости.
АД/пульс/температура до дозы и наблюдение после первой дозы
1–2 приёма; задержать повышение при ортостазе, выраженной седации
Ориентир к концу недели: 100–150 мг/сут, но не цель любой ценой
Ориентир: 200–300 мг/сут; FDA допускает цель 300–450 мг/сут к концу 2-й недели при хорошей переносимости
Медленнее амбулаторно; после стабилизации — не чаще 1–2 раз/нед
Гематологический график ниже отражает обновление EMA 2025; местная инструкция или регистр могут требовать более частого контроля.
Витальные показатели часто при титрации. CRP + hs‑тропонин исходно и еженедельно первые 4–6 недель. Активно спрашивать про инфекцию, кардиальные симптомы и стул.
Вес часто; АД/пульс регулярно. Вес/ИМТ на 4, 8, 12 неделях; глюкоза/HbA1c и липиды примерно в 12 недель.
*EMA 2025 — если не было нейтропении. После 2 лет без нейтропении EMA допускает ежегодно. В ряде стран/систем остаётся ежемесячный контроль.
Вес/ИМТ, талия, АД, HbA1c/глюкоза, липиды; печёночные пробы и ЭКГ по риску/протоколу. Ежегодный соматический осмотр — минимум.
Старт: ≥1500/мкл; при подтверждённой доброкачественной этнической нейтропении (BEN) ≥1000/мкл.
EMA 2025: при ANC <1000/мкл — немедленно прекратить и не возобновлять; при BEN порог <500/мкл. FDA использует отдельный алгоритм с возможностью продолжения при лёгкой нейтропении. Всегда следовать локальной инструкции/регистру и консультировать гематолога.
США, с июня 2025: обязательная программа REMS с централизованной регистрацией и отчётностью по ANC отменена FDA (24.02.2025, вступило в силу 13.06.2025). Клинический мониторинг ANC с той же периодичностью по-прежнему рекомендован инструкцией препарата.
Немедленно ANC/ОАК и оценка инфекции. Не списывать на «обычную простуду».
Прекратить дальнейшее повышение; срочно ЭКГ, CRP, hs‑тропонин и кардиологическая оценка. При подозрении на миокардит — отменить клозапин.
Подозревать гипомоторику/илеус: экстренная соматическая оценка. Не давать объёмные слабительные при непроходимости.
Подозревать токсичность: проверить инфекцию, курение, взаимодействия и уровень; удержать эскалацию/снизить дозу по решению врача.
Безопасность ABC, неотложная помощь, уровень клозапина и причины. Пересмотр дозы; противосудорожная стратегия со специалистом.
Не ждать жалобы: шкала стула + профилактика, исключить миокардит при тахикардии, коррекция режима/дозы, метаболическая профилактика.
Проверяйте не только добавление, но и отмену препарата, изменения в курении и потреблении кофеина, а также наличие воспаления.
Сильное ингибирование CYP1A2 → резкий рост уровня. По FDA: снизить клозапин примерно до ⅓; только с TDM и специалистом.
Миелосупрессия + индукция метаболизма; сочетание обычно не рекомендуется.
Аддитивная седация, гипотензия и угнетение дыхания; особенно опасно в начале титрации.
Усиление запора/гипомоторики ЖКТ, задержки мочи, делирия.
Нейтропения; возможный рост риска миокардита при старте. Не назначать профилактически без отдельного показания.
Нейротоксичность, судороги, НМС; может маскировать падение нейтрофилов лейкоцитозом.
Индукция CYP1A2/3A4. При отмене индуктора уровень клозапина повышается — дозу пересматривать заранее.
Торможение/утрата индукции CYP1A2. Срочно оценить токсичность, TDM и временное снижение дозы.
Аугментация: сначала подтвердить приверженность, уровень ≥350 нг/мл и достаточную длительность. Затем консилиум; выбирать средство, которое не дублирует метаболический, кардиальный, гематологический и антихолинергический риск. Доказательность добавления второго антипсихотика ограничена; оценивать эффект 8–10 недель и отменять при отсутствии пользы.
FDA: безопасность и эффективность у детей не установлены. NICE рекомендует предлагать клозапин детям и подросткам с шизофренией после двух адекватных курсов по 6–8 недель — это требует детского психиатра, участия семьи и обычно является off‑label по местной инструкции.
Старт 12,5 мг/сут или ниже при технической возможности; медленная титрация. Выше риск ортостаза, падений, запора, аспирации, делирия и взаимодействий.
Не применять для психоза при деменции: повышенная смертность; показание не одобрено.
Алгоритм сознательно показывает различия регуляторов. При конфликте приоритет у действующей локальной инструкции и протокола учреждения.
Температура/боль в горле; боль в груди/одышка; обморок; судороги; выраженная спутанность; отсутствие стула с болью, вздутием или рвотой.